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遮へい計算書
放射線測定
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見積依頼
装置の種類(複数選択可)
一般撮影
透視
骨塩定量測定
乳房撮影
アンギオ
CT
デンタル
パノラマ
セファロ
外科用イメージ
ポータブル撮影
その他
ご依頼届出内容(複数選択可)
装置の新規設置
装置の更新
装置の移設
装置の増設
法人化
新築移転
管理者交替
構造の変更
その他
ご依頼方向数
方向
ご依頼部屋数
部屋
測定予定年月日
平成 年 月 日
ご依頼元会社・病院名
ご依頼元担当者
ご依頼者電話番号
ご依頼者メールアドレス
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